Formulaire d'inscription : Réinscription 1 Start 2 Complete Pour vous réinscrire au club de l'ULB Section Plongée, vous avez la possibilité de choisir entre différents types de cotisations, à savoir : Dans tous les cas, merci de remplir le formulaire ci-dessous : Nom * Prénom * Nouveau membre / membre existant * Membre existant Adresse * Code postal * Localité * Téléphone / GSM * email * Nom et parenté du contact ICE * Téléphone du contact ICE * Date de naissance * Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois MoisJanfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Année Année1934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012 Lieu de naissance * Brevet actuel non breveté 1 2 3 4 AM MC MF MN Autre Brevet actuel Autre Organisme ayant délivré ce brevet LIFRAS Autre Organisme ayant délivré ce brevet Autre Avez-vous la carte des Sports de l'ULB? * Oui Non Inscription en tant que * Membre adhérent 12 mois (145 euros) Membre adhérent avec carte des sports 12 mois (125 euros + envoyer par mail au secrétariat une copie de la carte) Membre en 2de appartenance (75 euros + communiquer au secrétariat le nom du club de 1e appartenance) Membre sympathisant 12 mois (100 euros) Souhaitez vous recevoir l'Hippocampe? * Oui Non L'Hippocampe est la revue trimestrielle officielle de la LIFRAS Paiement Les cotisations sont à payer par virement sur le compte du club de l'ULB Section Plongée : BE58 3631 8649 6179 En vous inscrivant en tant que membre de notre club, vous déclarez : avoir pris connaissance des statuts de l'ULB SP asbl et de son ROI ; marquer votre accord pour que le club rende vos coordonnées de contact (nom, prénom, email et numéros de téléphone) disponibles exclusivement aux autres membres du club. ATTENTION : afin de valider votre inscription en tant que membre, veuillez envoyez à l'adresse mail suivante secretariat@ulbplongee.be : une preuve de paiement des frais d'inscription sur le compte du club une attestation de visite médicale valide (datée au plus tôt du 1er septembre de l'année précédente) un accord parental (pour les mineurs d'age uniquement)
